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Beitritt

An
Gesellschaft für seelische Gesundheit Dortmund e.V.
Am Lohbach 120
44269 Dortmund





B E I T R I T T S E R K L Ä R U N G


Name


Vorname


Straße


PLZ / Wohnort


Hiermit erkläre ich meinen Beitritt in die Gesellschaft für seelische Gesundheit Dortmund e.V. (Mitgliedsbeitrag 20 Euro jährlich)

Datum / Unterschrift



Mit einer Abbuchung meines Mitgliedsbeitrags per Lastschriftverfahren erkläre ich mich einverstanden.

Bank und BLZ




Konto-Nummer


Folgende Themen / inhaltliche Schwerpunkte interessieren mich besonders: